部门： 提交日期： 年 月 日
提案人 |
| 部门领导 审核签字 |
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附议人 |
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案由(标题) |
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案由 分析 |
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建议措施 |
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提案审理 委员会 审核意见
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转发单位 |
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再转发单位 |
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承办部门对提案的答复和处理意见：
（承办部门处理后送交工会） 部门负责人签名
年 月 日 |
提案人对有关部门答复和处理后的意见：
（提案人阅后签字送交工会） 提案人签名 年 月 日 |
最后处理意见归纳：
经办人 年 月 日 |
说明：
1.提案由一名正式代表提出，两名或以上正式代表附议。
2.按一事一案提出。提案应主题明确，所提案由清楚，并提出解决问题的建议或措施。
3.此表A4纸正反面打印。提案人、附议人签名须手写。
